目录

第一章病案书写

第一节病案书写的一般要求及注意点

第二节住院期间病案书写的内容与要求

第三节消化内科病历

第四节呼吸内科病历

第五节结核科病历

第六节心血管内科病历

第七节血液内科病历

第八节肾脏病内科病历

第九节内分泌内科病历

第十节神经科病历

第十一节精神科病历

第十二节皮肤科病历

第十三节儿科病历

第十四节老年病病历

第十五节传染病科病历

第十六节中医科病历

第十七节肿瘤科病历

第十八节普通外科病历

第十九节矫形外科病历

第二十节胸部外科病历

第二十一节泌尿外科病历

附肾移植外科病历

第二十二节神经外科病历

第二十三节烧伤外科病历

第二十四节整形外科病历

第二十五节眼科病历

第二十六节耳鼻咽喉科病历

第二十七节口腔科病历

第二十八节产科病历

第二十九节妇科病历

第三十节病案首页、转院记录及死亡报告

第二章会诊、检查、治疗申请单及报告单

第一节临床各科会诊记录

第二节临床、生化、细菌、免疫及细胞学检验

第三节X线检查

第四节CT、磁共振成像检查

第五节心电图检查

第六节无创伤性心功能检查

第七节脑电图检查

第八节脑血流图检查

第九节脑诱发电位检查

第十节纯音电测听、阻抗测听及眼震电图检查

第十一节肌电图检查

第十二节超声检查

第十三节肺功能检查

第十四节纤维内镜检查

第十五节放射性核素检查

第十六节X线、镭及放射性核素治疗

第十七节物理治疗

第十八节病理学检查

第一节体温单

第三章护理记录

第二节医嘱本

第三节医嘱记录单

第四节特别护理记录单

第五节病室报告本

附一中医护理记录内容及要求

附二中医处方记录单

附三精神科护理记录内容及要求

第六节护理病历

第四章门诊记录

第一节门诊病案记录内容及一般要求

第二节门诊记录示范

一、内科门诊及急诊记录

三、传染病科门诊及急诊记录

二、中医科门诊记录

四、神经科门诊及急诊记录

五、精神科门诊记录

六、皮肤科门诊及急诊记录

七、儿科门诊及急诊记录

八、普通外科门诊及急诊记录

九、矫形外科门诊及急诊记录

十、胸部外科门诊及急诊记录

十一、泌尿外科门诊及急诊记录

十二、神经外科门诊及急诊记录

十三、烧伤外科门诊及急诊记录

十四、整形外科门诊记录

十五、眼科门诊及急诊记录

十六、耳鼻咽喉科门诊及急诊记录

十七、口腔科门诊及急诊记录

十八、产科门诊记录（产前检查）

十九、妇科门诊及急诊记录

第三节门诊诊疗申请单、记录单、报告单

第四节转诊单

第五节诊断证明书

第六节住院证

第七节处方

第五章附录

一病案管理

二医疗统计专用名词的含义

三《中华人民共和国药典》（1985年版）西药名称分类

四淘汰药品127种

五计量单位

六处方用拉丁词缩写式

七常用缩略语

（一）英文缩略语

（二）中文病名、检查及治疗名词简称

八希腊字母、罗马数字、常用元素表

九医疗护理记录中的常见错误

十常见错别字

十一临床检验正常参考值

十二临床生化检验正常参考值

十三简化字表