第一篇 公共告知部分

第一章 患者须知类

入院宣教

入院须知

住院一般知情同意书

门诊一般知情同意书

自费药物/材料/检查使用知情同意书

高值医用耗材/贵重药品使用知情同意书

医用植入性材料选择志愿书

患者自备药物使用知情同意书

入院时药物治疗连续性协调表

检查/手术延迟说明书

患者待床说明书

癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意书

压疮及难免压力性溃疡告知书

住院患者请假单

劝阻患者外出告知书

外出检查谈话记录

约束具使用知情同意书

外配注射药物使用知情告知书

药品未注册用法知情同意书

压疮高风险/压疮告知书

预防患者跌倒/坠床告知书

留置针行静脉置管告知书

尸检告知书

第二章 病情谈话类

患者知情选择书

患者知情告知同意书（特殊患者）

24小时内诊疗知情告知同意谈话

再次病情告知制度

病危、病重告知书

治疗方案选择知情同意书

自动出院或转院同意书

患者/家属拒绝或放弃治疗知情同意书

患者/家属拒绝或放弃检查知情同意书

120急救中心院前病情告知书

拔除气管插管导管前知情同意书

急诊抢救及检查转运知情同意书

临终关怀知情同意书

第三章 输血类

输血治疗知情同意书

血液制品治疗知情同意书

自体输血知情同意书

第四章 手术类

手术知情同意书

介入检查（手术）知情同意书

术中术式更改知情同意书

门（急）诊手术知情同意书

腹腔镜手术知情同意书

第五章 有创性操作类

胸腔穿刺/置管术知情同意书

腹腔穿刺/置管术知情同意书

肝脏穿刺/置管术知情同意书

骨髓穿刺/活检知情同意书

腰椎穿刺/鞘内注射知情同意书

深静脉/中心静脉置管知情同意书

经外周中心静脉置管（PICC）知情同意书

气管切开知情同意书

气管插管、机械通气知情同意书

环甲膜穿刺/切开知情同意书

有创性诊断/治疗操作同意书

第六章 特殊检查、治疗类

穿刺活检术知情同意书

冰冻切片检查知情同意书

超声内镜检查知情同意书

胸外按压、电除颤及电复律知情同意书

胃管洗胃术知情同意书

第七章 特殊药物治疗类

血管活性药物使用知情同意书

静脉溶栓治疗知情同意书

溶栓药物选择知情同意书

糖皮质类固醇激素治疗知情同意书

化学治疗知情同意书

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病免疫球蛋白使用知情同意书

第二篇 各医疗科室告知部分

第八章 呼吸内科

支气管镜检查知情同意书

第九章 心内科

经皮冠状动脉成形术（PTCA）/支架术知情同意书

起搏器/ICD/CRT置入术知情同意书

临时起搏器置入术知情同意书

心脏导管检查/手术知情同意书

心包穿刺术知情同意书

冠状动脉造影/冠脉介入治疗知情同意书

动态心电图检查告知书

平板运动试验知情同意书

心律失常复律治疗知情同意书

第十章 消化内科（内镜室）

肠镜检查知情同意书

胃镜检查知情同意书

消化内镜诊疗知情同意书

经内镜下介入治疗知情同意书

ERCP术前知情同意书

经食管超声心动图（TEE）检查知情同意书

三腔二囊管插管术知情同意书

第十一章 神经内科

应用华法林抗凝知情同意书

应用羟基脲治疗知情同意书

第十二章 肾内科（血透室）

腹膜透析知情同意书

血液透析知情同意书

肾活检术知情同意书

腹膜透析管植入手术知情同意书

深静脉置管知情同意书

血浆净化知情同意书

动静脉内瘘成形术知情同意书

第十三章 泌尿外科

尿道扩张术知情同意书

尿动力学检查知情同意书

膀胱镜检查知情同意书

肛肠镜检查知情同意书

体外冲击波碎石术知情同意书

第十四章 神经外科

神经外科手术知情同意书

第十五章 骨科

关节镜膝韧带重建术知情同意书

关节置换手术知情同意书

腘窝囊肿切除术知情同意书

四肢骨折手术知情同意书

手、足外伤手术知情同意书

腰椎手术知情同意书

颈椎手术知情同意书

椎体成形术知情同意书

肩袖损伤修复术知情同意书

皮瓣手术知情同意书

第十六章 妇科

妇科CO2激光手术知情同意书

宫颈电环切术知情同意书

经阴道穿刺术知情同意书

子宫、输卵管造影术（HSG）知情同意书

阴道镜检查/活检知情同意书

宫腔镜检查/手术知情同意书

微波、LEEP刀、宫腔镜等手术知情同意书

人工流产/清宫术知情同意书

宫内节育器取、放术知情同意书

计划生育手术知情同意书

第十七章 产科

入住产科知情同意书

剖宫产手术知情同意书

产科阴道助产手术知情同意书

产科手术知情同意书

分娩镇痛知情同意书

产科阳光产房服务告知书

会阴侧切有创操作知情同意书

导乐陪伴分娩协议书

胎盘处理知情同意书

产科死胎处理知情同意书

新生儿听力筛查知情同意书

新生儿遗传代谢病筛查知情同意书

新生儿告知书

第十八章 儿科

新生儿监护室入住告知书

新生儿压疮风险告知书

预防儿童跌倒/坠床告知书

鼻塞（鼻罩）CPAP知情同意书

早产儿用氧告知书

危重新生儿和早产儿病情告知书

新生儿卡介苗预防接种知情同意书

新生儿乙型病毒性肝炎疫苗预防接种知情同意书

患儿预防意外伤害告知书

第十九章 皮肤科

皮肤活检手术知情同意书

皮肤CO2激光知情同意书

化学剥脱术知情同意书

激光美容治疗知情同意书

A型肉毒毒素注射治疗知情同意书

透明质酸注射治疗知情同意书

皮肤外科手术知情同意书

第二十章 口腔科

拔牙知情同意书

口腔正畸治疗知情同意书

牙科充填治疗知情同意书

牙科髓病、根管治疗知情同意书

牙科冠、贴面修复知情同意书

牙科可摘局部义齿修复知情同意书

漂白治疗知情同意书

牙科桥（固定义齿）修复知情同意书

全口义齿修复知情同意书

牙科牙根牵出术知情同意书

牙周病基础治疗知情同意书

牙科义齿修理知情同意书

牙科种植治疗知情同意书

口腔科拔牙术后温馨告知

种植体植入术后注意事项

牙体牙髓治疗知情同意书

开窗手术/埋伏多生牙手术治疗知情同意书

口腔颌面部门诊手术知情同意书

第二十一章 耳鼻喉科

鼓膜穿刺术知情同意书

鼻内镜下鼻腔手术后腔道检查/清理术知情同意书

鼻骨骨折整复术知情同意书

鼻内镜/纤维内镜检查知情同意书

鼻腔前后鼻孔填塞术知情同意书

扁桃体周围脓肿切开引流术知情同意书

上颌窦穿刺术知情同意书

第二十二章 眼科

YAG激光后囊切开术知情同意书

YAG激光虹膜切除术知情同意书

YAG激光虹膜根切除术知情同意书

YAG激光虹膜穿孔术知情同意书

眼科清创缝合术知情同意书

眼科前房穿刺知情同意书

眼科青光眼手术知情同意书

医用植入人工晶体选择志愿书

第二十三章 感染科

慢性肝病患者服用核苷类药物知情同意书

慢性肝病患者抗病毒治疗知情同意书

丙肝患者抗病毒治疗知情同意书

抗结核治疗知情同意书

第二十四章 康复科

高压氧治疗知情同意书

高压氧治疗安全知情同意书

康复治疗知情同意书

第二十五章 麻醉科

麻醉知情同意书

癌痛治疗知情同意书

疼痛治疗知情同意书

镇静/麻醉操作知情同意书

第二十六章 重症医学科

ICU镇痛镇静治疗知情同意书

动脉置管测压知情同意书

肺动脉漂浮导管知情同意书

持续心排出量监测（PiCCO）知情同意书

第二十七章 放射科

碘/钆对比剂使用知情同意书

肠套叠空气（钡剂）灌肠整复知情同意书

参考文献